Alopecía Areata.

Rev. Psiquiatría universitaria.Gazeta Universitaria.
Investigación Clínica.

Edwin Krogh 1, Viviana Matus 2 , Alfonso León 3, Ety Rapaport 4 , Iván Armijo 4.

1 Instituto de Neurociencias Clínicas, Universidad Austral de Chile.
2 Hospital Las Higueras, Talcahuano.
3 Estudiante de Medicina, Universidad Austral de Chile.
4 Escuela de Psicología, Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN
L as enfermedades llamadas psicosomáticas tienen
una alta prevalencia en la población general y representan
un importante motivo de consulta en los sistemas
de atención de salud.
Existe consenso en entender la enfermedad psicosomática
como una disfunción orgánica manifiesta,
ligada con la estructura de personalidad, con la historia
vital y con el contexto social del individuo, afectando la
aparición, curso y final de la enfermedad (1, 2).
La AA es una enfermedad dermatológica benigna
caracterizada por la caída espontánea de cabello en
una zona de la superficie corporal, principalmente en el
cuero cabelludo, secundaria a un proceso inflamatorio
de los folículos pilosos. La patogénesis de la AA es aún
desconocida. Entre los muchos factores sugeridos en su
desarrollo se plantea la presencia de un proceso autoinmune
no específico y órgano-específico. Existe evidencia
empírica que apoya la idea de que la AA cumple con
características para ser considerada como un trastorno
psicosomático (3-6).

Alopecía areata y personalidad
La AA ha sido estudiada en varias publicaciones
desde el punto de vista clínico, inmunológico y genético,
sin embargo los estudios que se abocan a relacionar
esta enfermedad con factores psicológicos son aún
escasos (3).
Realizar esta investigación resulta, entonces, relevante
considerando las repercusiones que tiene la aparición
de AA en las personas que la presentan y además
por la escasa cantidad de estudios existentes sobre el
tema.
La comprensión más profunda de la etiopatogenia
de la enfermedad, el mayor conocimiento de los niveles
descriptivo, estructural y dinámico de las personas
que presentan AA podría permitir una aproximación
psicoterapéutica más eficiente, exitosa y basada en un
conocimiento más riguroso.
El objetivo general de esta investigación es describir
la estructura de personalidad, el estilo de personalidad
y la dinámica psicológica de las personas que
presentan AA.
Los objetivos específicos de la investigación son:
1. Describir los cinco ejes del diagnóstico del DSM-IV
en pacientes que presentan AA.
2. Describir las tres dimensiones de la estructura de
personalidad (Identidad y Relaciones Objetales,
Mecanismos Defensivos y Examen de la Realidad),
así como el Estilo de personalidad en personas que
presentan AA.
3. Realizar diagnóstico dinámico de las personas que
presentan AA, el cual incluye el conflicto actual y
genético.
De esta forma se realizará de cada sujeto un diagnóstico
descriptivo, dinámico y estructural.

FUNDAME NTOS TEÓRICOS
El presente trabajo se sustenta sobre algunos conceptos
psicoanalíticos para realizar el análisis clínico. El
primero es el de estructura de personalidad. Kernberg
(7) propone aplicar a las estructuras psíquicas predominantes
una categorización en tres organizaciones
estructurales amplias de la personalidad: neurótica,
limítrofe y psicótica. Estas configuraciones de estructuración
de la personalidad son la cristalización de la
reunión de factores genéticos, constitucionales, bioquímicos,
psicodinámicos, familiares y psicosociales que se
conforman en un tipo de estructura personal. El autor
plantea que estas organizaciones de la personalidad se
reflejan en tres ámbitos esenciales: a) su grado de integración
de la identidad, b) los tipos de operaciones
defensivas predominantes, y c) su capacidad para la
prueba de realidad.
El segundo concepto que sustenta el análisis en
el presente estudio es el de estilos de personalidad.
McWilliams (8) resume e integra los variados conceptos
psicoanalíticos acerca de los principales tipos de personalidad.
Para cada uno de esos tipos explora los afectos
característicos, temperamento, organización del desarrollo,
defensas, procesos adaptativos, y los fenómenos
de transferencia y contratransferencia. Los estilos de
personalidad propuestos por esta autora son: Psicopático
(antisocial), Narcisista, Esquizoide, Paranoide, Depresivo,
Masoquista, Obsesivo-Compulsivo, Histérico y
Disociativo.
El tercer concepto utilizado es el de hipótesis dinámica,
entendida como “un esbozo reconstructivo de la
historia dinámica del paciente, un intento de comprensión
global de su psicopatología que tiende a incluir todas
las perturbaciones de aquél que nos sean conocidas
y que se constituye a partir de los datos que aportan las
primeras entrevistas y el Psicodiagnóstico” (9).

MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, tipo “Estudio de Casos”,
utilizando una metodología mixta con énfasis en
los elementos cualitativos y cuantitativos del diagnóstico
clínico. El diseño de investigación fue de tipo no
experimental, transversal y descriptivo (10).
Los participantes fueron 10 sujetos de ambos
sexos, con edad entre los 25 y los 50 años, que padecían
AA en cualquiera de sus presentaciones clínicas al
momento de la evaluación, diagnosticados por dermatólogo
y que aceptaron participar voluntariamente en
la investigación.
Fueron criterios de exclusión la presencia de psicosis
aguda y retraso mental de cualquier grado, por las
limitaciones a la adecuada aplicación de los instrumentos
incluidos en el estudio.
Se utilizó un muestreo no probabilístico, de tipo
intencionado o deliberado.
Los instrumentos de medición utilizados fueron los
siguientes:
– Entrevista clínica semiestructurada: La pauta de
entrevista clínica fue diseñada en torno a dos ejes:
el primero es el modelo planteado por O. Kernberg
(11 ). Fue realizada por un psicoterapeuta acreditado.
Se exploró a través de preguntas e interpretaciones
la psicopatología y las dimensiones de la
estructura de personalidad, es decir, identidad y
relaciones interpersonales, defensas y prueba de realidad.

El segundo eje incluyó un análisis de los
contenidos observados en el relato del sujeto para
construir una comprensión de la dinámica psicológica
e histórica de los evaluados.
– Test Psicodiagnóstico de Rorschach: El análisis de
los resultados se realizó utilizando como modelo
el “Manual de Administración y Tabulación del Test
de Rorschach” desarrollado por Ety Rapaport (12).
– Cuestionario Desiderativo: El cuestionario desiderativo
es un Test proyectivo de evaluación psicológica.
La finalidad del Test es tener una comprensión
dinámica de los aspectos valorados y rechazados
del funcionamiento yoico del evaluado. Se utilizó
para el análisis de los resultados el modelo planteado
por Ocampo y Friedenthal (13 ).
Los instrumentos han sido focalizados para evaluar
aquellos ámbitos que permitan realizar un diagnóstico
descriptivo, estructural y dinámico de cada participante.
Se solicitó a especialistas Dermatólogos la derivación
de sujetos que presentan AA. Para ello se solicitó
firma de consentimiento informado.
A cada sujeto se le realizaron 4 entrevistas:
– Primera: a través de entrevista semiestructurada
elaborada para el propósito de la investigación.
– Segunda entrevista: aplicación Test Psicodiagnóstico
de Rorschach y aplicación Cuestionario Desiderativo.
– Tercera entrevista: profundización o aclaración
de aquellos aspectos que no estuvieron suficientemente
claros luego de la entrevista clínica y/o
Rorschach.
– Cuarta entrevista: devolución de la información
obtenida al sujeto.
Una vez recopilados los datos se procedió al análisis
de los resultados, que incluyó: el análisis de los Test
proyectivos y el análisis cualitativo de la entrevista clínica
semiestructurada. Bajo la guía de las observaciones
obtenidas en la entrevista clínica se buscaron las
concordancias entre éstas y las obtenidas a través de
los Test proyectivos. La coincidencia de ambas planteaba
una categoría descriptible. Para el análisis de cada
caso se confeccionó una ficha estructurada que incluyó
los distintos ámbitos estudiados, con la finalidad de
establecer un juicio clínico global. Dicho análisis fue
contrastado sucesivamente por un investigador externo
que no participó en las evaluaciones. Se informó y
explicó a los participantes sobre los propósitos del estudio,
se realizó firma de consentimiento informado y
se cauteló la confidencialidad y anonimato de los participantes
durante toda la investigación. La aplicación de
instrumentos y realización de entrevistas se llevaron a
cabo por los investigadores.

RESULTADOS
Dentro de los resultados que aparecieron con mayor regularidad
se encuentra el que todos los sujetos evaluados
establecieron una conexión entre su enfermedad
y situaciones de pérdidas subjetivas significativas, a
través de una relación temporal entre el evento y el inicio
de la enfermedad, pero sin una conexión emocional
entre el(los) evento(s) y la AA (100%).
Las personas evaluadas presentan la creencia
de que la AA es una enfermedad infecto-contagiosa
(60%), que se acompaña de sentimientos de vergüenza
(80%).
Al examen mental lo que aparece con mayor recurrencia
es la dificultad para profundizar en aquellos
temas que los afectan emocionalmente (70%), evidenciando
escasa capacidad para expresar los afectos. Además,
un pensamiento y lenguaje con tendencia al detallismo
(70%), ansiedad flotante (70%), así como una
actitud demandante hacia el entrevistador (70%).
Dentro de los antecedentes pasados relevantes
se encontró el haber vivido durante la infancia con
ambos padres (100%), vivencia de una relación ambivalente
y poco contenedora por parte de los padres,
apreciándose una figura paterna autoritaria y distante,
y figura materna débil o bien autoritaria, centrados en
el trabajo y en establecer límites conductuales a los
hijos, sin una mayor consideración de la expresión de
afectos (90%).
En la historia actual apareció una relación de pareja
disfuncional (80%) y el haber vivido alguna situación
de pérdida significativa (100%).
El análisis del Test de Rorschach arrojó una marcada
tendencia a percibir la realidad con predominio
de aspectos subjetivos y una percepción interferida
por la angustia (90%). El funcionamiento afectivo se
caracterizó por una alta sensibilidad afectiva (60%)
ante su entorno y alta responsividad frente a la información
emocional (80%), con una marcada tendencia
a dar respuestas afectivas lábiles e inestables (80%).
Además un bajo control de los impulsos (90%). En el
modo de vivenciar la realidad apareció una intensa
afectación emocional, así como una dificultad para la
expresión de los afectos y como dificultad en el manejo
de éstos (80%). En todos los sujetos aparece un alto
nivel de angustia, con carácter de pérdida y con tinte
persecutorio (100%). En el área de las relaciones interpersonales
apareció una consideración secundaria de
las necesidades de los demás y una falta de integración
de la energía impulsiva a la estructura de personalidad
(80%). Dentro de las defensas predominantes se encontraron
la represión, formación reactiva, proyección
y disociación, principalmente ideo-afectiva con el consiguiente
aislamiento del afecto.
En relación a los resultados obtenidos en el Cuestionario
Desiderativo destacó la presencia de rechazo a
los impulsos agresivos y sexuales (90%).
El análisis clínico, a nivel descriptivo, mostró que
los sujetos evaluados presentaban mayoritariamente
sintomatología ansiosa, como inquietud motora, expectación
ansiosa, ansiedad flotante, insomnio, entre
otros (80%). Otro ámbito que aparece con regularidad
son los síntomas depresivos, como anhedonia, apagamiento,
desvitalización, entre otros (60%).
La totalidad de los sujetos presentó predominio
de rasgos obsesivo (Eje II DSM-IV), dentro de lo que se
observan los siguientes rasgos en forma más frecuente:
contenidos (90%), controladores (80%), exigentes
(80%), reservados (70%), serios y formales (70%), cautelosos
y desconfiados (60%) y baja tolerancia a la frustración
(60%).
Con respecto a la evaluación del funcionamiento
general (Eje V DSM-IV), los sujetos evaluados presentan
un nivel de funcionamiento entre un 55 y un 65% de la
escala GAF del DSM-IV.
Dentro del nivel estructural del análisis clínico, la
totalidad de los sujetos evaluados presentaron una organización
de la personalidad de nivel neurótico.
Esto es, la presencia de una identidad integrada
con límites estables, un examen de realidad con predominio
de aspectos subjetivos y un estilo defensivo con
sesgo obsesivo, que recurre a la represión, formación
reactiva, proyección, disociación y aislamiento, en forma
predominante.
El estilo de personalidad que aparece regularmente
en todos los sujetos evaluados es el estilo obsesivo.
En el nivel dinámico del análisis clínico se aprecia
una relación ambivalente con las figuras parentales y
presencia de una conciencia moral muy estricta y exigente.
Además, aparece intenso temor a la agresión de
los otros como respuesta frente a intensa rabia sentida,
asociado a angustia persecutoria. Por otra parte, aparece
en forma reiterada conflictiva en la relación diádica
y/o en relación de pareja, asociado a angustias de separación
y pérdida.

DISCUSIÓN
El presente trabajo tiene un carácter eminentemente
exploratorio, que busca una aproximación al estudio
de la relación posiblemente existente entre AA y personalidad,
por lo que la discusión se enmarca en este
contexto.
Como objetivo general y principal de la presente
investigación se planteó lograr un diagnóstico descriptivo,
dinámico y estructural de cada uno de los participantes
de la investigación. Este objetivo fue logrado en
los casos estudiados.
Los resultados obtenidos permiten sugerir un perfil
común en los sujetos evaluados que presentan AA.
Este perfil se caracteriza, en lo nuclear, por presentar
una estructura de personalidad neurótica, con un estilo
de personalidad de tipo obsesivo, asociada psicodinámicamente
a una conciencia moral exigente, dificultad
para la adecuada canalización de afectos agresivos y
presencia de angustia persecutoria y de pérdida.
A nivel descriptivo es posible observar que la presencia
de eventos vitales estresantes en los meses y
años que anteceden a la aparición de la enfermedad
alopécica es un elemento común para todos los evaluados.
En la mayoría de los casos son situaciones de
estrés mantenido por periodos prolongados, fenómeno
observado también en otras investigaciones (4, 5). Es
posible hipotetizar que estos eventos participan como
precipitantes ocultos e inconscientes de la conflictiva
intrapsíquica y facilitan, sobre una predisposición genética
e inmunológica, la aparición de AA.
La aparición de un deterioro significativo en el funcionamiento
global (eje V del DSM-IV) de cada evaluado
debe hacer plantear la hipótesis de que cada uno
de los demás ejes del diagnóstico descriptivo participa
de forma reconocible y asociada en el detrimento del
funcionamiento en distintos ámbitos del quehacer de
la persona afectada (14).
A nivel dinámico es posible destacar que no existe
acuerdo entre los diferentes autores respecto del significado
del síntoma psicosomático (15). Algunos plantean
que no tendría un significado simbólico y otros, a
su vez, plantean que sí habría un significado simbólico
que la persona que presenta el síntoma psicosomático
no es capaz de identificar (16). En el caso de los sujetos
del presente estudio, todos son capaces de establecer
una relación general con evento(s) estresante(s)
vivido(s) por ellos, aun cuando no pueden reconocer el
significado emocional de dicha relación.
Un aspecto posible de comentar a nivel de análisis
dinámico es la correlación existente entre estrés y angustia.
La idea de estrés es un término profundamente
enraizado en las ciencias psicológicas y médicas (Seyle,
1936). Representa los cambios fisiopatológicos y psicológicos
observados ante el aumento de la demanda
objetiva y subjetiva sobre un individuo. Por otro lado
Freud sostiene que el Yo es “ante todo un Yo corporal” y
que “asume la angustia ante él como un síntoma” (17),
lo cual también puede ser comprendido como aquellos
cambios fisiopatológicos y psicológicos asociados al
aumento de una demanda objetiva y subjetiva sobre
el individuo. No es posible comprender el estrés sin un
significado particular para quien lo vive. La angustia,
desde la visión psicodinámica, siempre está trenzada
con un significado personal enraizado en la historia
vital. En la presente investigación es posible redefinir el
estrés como angustia y, por lo tanto, ésta está estrechamente
asociada al desarrollo de síntomas psicosomáticos
como AA.
Desde el punto de vista estructural se observa que,
utilizando los planteamientos de Kernberg, los sujetos
de la muestra presentan en su totalidad una organización
de la personalidad neurótica. Esto se pone de
manifiesto a través de una dificultad para integrar la
energía impulsiva, especialmente los afectos hostiles
al resto de la estructura de personalidad y por el uso
de la represión de estos impulsos como defensa principal,
bajo el mandato de un Superyo punitivo, exigente
y estricto. El resto de las defensas utilizadas brindaría el
sesgo característico de la estructura neurótica. La dificultad
para la adecuada canalización de afectos agresivos
representa un área importante de considerar al
momento de intervenir psicoterapéuticamente en este
grupo de pacientes.
Cabe destacar que el concepto de estructura de
personalidad propuesto por Kernberg es útil para la
clasificación de la personalidad en los ámbitos neurótico,
limítrofe y psicótico (11 ). Sin embargo, no logra
distinguir satisfactoriamente entre una personalidad
con estructura psicosomática de una neurótica. Las
personas con tendencia psicosomática se “comportan
y viven” como neuróticos, pero presentan estructuralmente
varias diferencias relevantes (18).
De acuerdo a la presente investigación, es posible
sugerir que el significado expresivo de la enfermedad
alopécica estaría presente, pero que no estaría al alcance
de la comprensión consciente de la persona que
lo presenta. Esta observación es concordante con los
planteamientos de McDougall, cuando sugiere que
aunque las enfermedades psicosomáticas no tienen
aparente significado simbólico, se presentan, sin embargo,
vinculadas a una estructura de personalidad, a
circunstancias de vida y a la historia del paciente, en
conexión con situaciones dolorosas o excitantes (16).
Es posible hipotetizar que las personas evaluadas que
padecen AA presentan lo que la autora denomina una
estructura psicosomática (19), en la cual se produciría
una ruptura radical entre soma y psique, de manera
que los mensajes amenazantes (de pérdida de algo
valioso, de pérdida de la propia estima, del sentimiento
de identidad, entre otros) no se transmiten por los
eslabones simbólicos del pensamiento verbal, o sea,
por las representaciones de la palabra. En vez de ello
se registran únicamente representaciones inconscientes
de experiencias y relaciones que proporcionan respuestas
somáticas directas. Se constata que en todas
las personas participantes en la investigación existe
desde el punto de vista psicodinámico, un evento vital
vivido como una pérdida significativa. Por lo tanto, es
posible sugerir, desde el punto de vista comprensivo,
que la aparición de AA representa, por una parte, un
fenómeno expresivo que actualiza en la pérdida del
cabello la pérdida de un objeto interno valioso, enlazado
a fantasías de que ello ocurra por la presencia de
marcados impulsos agresivos hacia ese objeto. Por otra
parte este objeto está vinculado a una representación
del sí mismo, otorgándole sustento, continuidad e integridad,
lo que condiciona una regresión, desarrollando
un estilo predominantemente obsesivo mediante
el sometimiento del Yo al Superyo, por amor al objeto
amado.
Desde el punto de vista metodológico es posible
señalar que la investigación cualitativa no pretende
generalizar sino “comprender e interpretar” (20). El
presente estudio es una investigación del tipo “Estudio
de Casos” que incorpora la metodología cualitativa de
forma relevante. Fue difícil conformar la muestra clínica
por la baja prevalencia de AA y por ser pocas las personas
dispuestas a participar en el estudio.
La validez del estudio se sustenta sobre algunos
métodos utilizados en el proceso investigativo, tales
como la triangulación ex-ante, durante y ex-post y
mediante la saturación y negociación, lo que se realizó
revisando y analizando en varias ocasiones, en forma
independiente cada uno de los investigadores y junto
con el evaluado, los datos obtenidos (20).
Resulta interesante contrastar los resultados obtenidos
por esta investigación y aquellos obtenidos por
otros estudios que investigan la relación entre AA y personalidad.
Los demás estudios, si bien son escasos, son
contradictorios, no pudiendo ninguno de ellos definir
un perfil de personalidad de las personas que padecen
AA (21). La presente investigación sugiere un perfil de
personalidad y una psicodinamia distintivos. Esta diferencia
puede estar dada porque las demás investigaciones
realizaron un análisis únicamente descriptivo y estadístico
de las personas que padecen AA, y la presente
abarcó un análisis de ámbitos descriptivo, estructural y
dinámico. A nivel descriptivo es posible encontrar una
amplia variabilidad sintomática y de rasgos de perso
nalidad, por lo tanto, una amplia variabilidad de resultados.
Pero si se incluye un análisis estructural y psicodinámico
es posible identificar los patrones comunes
subyacentes en cada uno de los casos evaluados, lo que
puede explicar la mayor uniformidad diagnóstica en los
casos estudiados.
Las entrevistas de evaluación realizadas a los participantes
del estudio se centraron principalmente en el
síntoma psicosomático en estudio, pudiendo no haber
detectado otros síntomas psicopatológicos posiblemente
presentes en los sujetos.
Es posible plantear que la utilización de un instrumento
referencial de entrevista clínica estandarizado
y validado, como el Operationalized Psychodynamic
Diagnosis (OPD) o el Core Conflictual Relationship Theme
(CCRT) podría haber mejorado la confiabilidad de
los diagnósticos descriptivos, dinámicos y estructurales
obtenidos (22).
Es necesario complementar en próximas investigaciones
el simbolismo que tiene el pelo para los
afectados y los aportes que la antropología puede
entregar, de modo de aportar con esto a una mejor
comprensión tanto a nivel teórico como también para
el diseño de estrategias terapéuticas de este grupo de
pacientes.
Los resultados obtenidos en la presente investigación
sugieren un perfil de las personas que padecen
AA. Sin embargo, para la validación exhaustiva de dicho
perfil es necesario realizar investigaciones que incluyan
un número mayor de sujetos y la realización de evaluaciones
más estandarizadas. Los resultados descritos en
el presente estudio plantean el desafío de corroborar si
la constelación dinámica descrita es específica para las
personas que presentan AA y si la explicación psicodinámica
propuesta representa un “mejor” modelo comprensivo
de la vertiente psicológica de la etiopatogenia
de la enfermedad.
Las investigaciones revisadas y la presente permiten
sostener que el compromiso psicológico asociado a
AA es relevante para las personas que lo padecen (23).
Resulta así imprescindible incorporar la terapia psicológica
y/o psiquiátrica al tratamiento de las personas que
presentan esta patología.
La convergencia de evidencia de diferentes series
de datos –clínicos, experimentales, biológicos y epidemiológicos–
proveerá el mejor soporte para la comprensión
global y empírica de esta afección.
Se espera que con la presente investigación se
haya podido profundizar en la comprensión del fenómeno
psicosomático y, particularmente, de la AA.
Asimismo, se espera que los resultados obtenidos
contribuyan a un entendimiento más acabado de los
fenómenos psicológicos que rodean esta enfermedad
y que dicho conocimiento permita el diseño de estrategias
de intervención psicológica eficiente y exitosa que
complemente el tratamiento dermatológico y que aminore
el sufrimiento de aquellos que la padecen.

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